O que são diabetes

Diabetes acontece quando o teor de açúcar no sangue é muito alto. Glicose no sangue é o principal tipo de açúcar encontrado no seu sangue, sendo a sua principal fonte de energia.

A glicose vem do alimento que você ingere e também é produzida no fígado e músculos. O sangue carrega a glicose para todas as células do corpo, usando-a como energia.

Seu pâncreas (um órgão, localizado entre o estômago e a coluna vertebral, que ajuda na digestão) libera um hormônio chamado de insulina, para seu sangue. A insulina ajuda a transportar a glicose do sangue a todas as células do seu corpo. Às vezes, o corpo não produz insulina suficiente ou a insulina não funciona da maneira que deveria. Então, a glicose permanece em seu sangue e não alcança suas células, fazendo com que os seus níveis de glicose no sangue fiquem muito altos, podendo causar diabetes ou pré-diabetes. Com o tempo, o excesso de glicose no sangue pode causar problemas de saúde. 

O que é pré-diabetes?

Pré-diabetes acontece quando a quantidade de glicose no sangue está acima do normal, mas ainda não alta o suficiente para ser chamado de diabetes.

Com pré-diabetes, suas chances de ter diabetes tipo 2, doenças cardíacas e acidente vascular cerebral são mais elevadas. Com um pouco de perda de peso e atividade física moderada, pode retardar ou prevenir o diabetes tipo 2. Você pode até retornar aos níveis normais de glicose, possivelmente sem tomar qualquer medicamento.

Como pode prevenir a diabetes

Sem uma ação urgente, as mortes relacionadas a diabetes aumentarão em mais de 50% nos próximos 10 anos. Para ajudar a prevenir diabetes tipo 2 e suas complicações, as pessoas devem:

• Atingir e manter o peso corporal saudável.

• Ser fisicamente ativo, com pelo menos 30 minutos de atividade de intensidade moderada regularmente na maioria dos dias.

• O diagnóstico precoce pode ser feito por meio de exames de sangue relativamente baratos.

• Tratamento da diabetes envolve redução de açúcar no sangue e redução dos níveis de risco de outros fatores conhecidos como danificando os vasos sanguíneos.

• Cessar o tabagismo também é importante para evitar complicações.

O controlo da diabetes é feito através de várias formas, e incluem:

• Pessoas com diabetes tipo 1 necessitam de insulina; pessoas com diabetes tipo 2 podem ser tratadas com medicação oral, mas também podem exigir insulina.

• Controle da pressão arterial.

• Cuidados com os pés.

Outras intervenções de redução de custos incluem: 

• Triagem e tratamento para a retinopatia (que causa cegueira);

• Controle de lipídios no sangue (para regular os níveis de colesterol);

• Triagem para os primeiros sinais de doença renal relacionada a diabetes e seu tratamento. Estas medidas devem ser apoiadas por uma dieta saudável, atividade física regular, manutenção de um peso corporal normal e evitar o uso do tabaco. 

A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem como objetivo estimular e apoiar a adoção de medidas eficazes para a vigilância, prevenção e controle da diabetes e suas complicações, através de uma abordagem de cuidados de saúde primários, particularmente em países com níveis sócio econômicos baixos e médios.

Conhecendo a diabetes

Diabetes é uma doença crônica que ocorre quando o pâncreas não produz insulina suficiente (um hormônio que regula o açúcar no sangue) ou, alternativamente, quando o corpo não pode utilizar eficazmente a insulina que produz. O risco global de morrer, entre pessoas com diabetes é de pelo menos o dobro do risco de seus pares sem diabetes.

• Mais de 220 milhões de pessoas em todo o mundo tiveram diabetes em 2004.

• A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que mortes por diabetes irão duplicar até 2030.

• Quase metade das mortes por diabetes ocorrem em pessoas com idade inferior a 70 anos.

• Quase 80% das mortes por diabetes ocorrem em países de baixos e médios níveis sócio económicos.

Açúcar elevado no sangue é um efeito comum da diabetes não controlada, e com o tempo pode danificar o coração, vasos sanguíneos, olhos, rins e nervos. Algumas complicações de saúde de diabetes incluem:

• A retinopatia diabética, que é uma importante causa de cegueira, e ocorre como resultado da acumulação de danos nos pequenos vasos sanguíneos na retina, de longo prazo. Após 15 anos de diabetes, cerca de 10% dos pacientes desenvolvem deficiência visual grave.

• A neuropatia diabética causa danos aos nervos, como resultado de diabetes, e afeta até 50% das pessoas com diabetes. Os sintomas mais comuns são formigamento, dor, dormência ou fraqueza nos pés e mãos.

• Combinado com redução do fluxo sanguíneo, neuropatia nos pés aumenta a chance de úlceras do pé e eventual amputação do membro.

• Diabetes está entre as principais causas de insuficiência renal; sendo que entre 10 e 20% das pessoas com diabetes morrem de falência renal.

• Diabetes aumenta o risco de doença cardíaca e acidente vascular cerebral; e 50% das pessoas que apresentam diabetes morrem de doença cardiovascular (principalmente doença cardíaca e acidente vascular cerebral).

As implicações económicas da diabetes

Diabetes e suas complicações têm consequências económicas significativas em indivíduos, famílias, e sistemas de saúde de muitos países.

As pessoas que apresentam diabetes e suas famílias sentem o impacto do diabetes mais diretamente, muitas vezes através das despesas de tratamento do diabetes e perda de renda familiar quando o diabetes interfere com o trabalho.

A diabetes tipo 1 é caracterizada por uma falta de produção de insulina. Sem administração diária de insulina, diabetes tipo 1 é rapidamente fatal.

Diabetes tipo 2 resulta do uso ineficaz de insulina (pelo corpo). Cerca de 90% das pessoas com diabetes em todo o mundo têm o tipo 2, sendo em grande parte resultado de excesso de peso e sedentarismo.

Controle do diabetes nos pacientes

O controle do diabetes deve ser efetuado de modo individualizado pelo seu médico, já que pode variar de caso para caso.

Para além da dosagem da glicemia, utilizam-se aparelhos de monitorização que se podem usar em casa (através de glicemia capilar ou da ponta de dedo), sendo que a frequência com que se realizam estes exames deve ter sempre a orientação do seu  médico.

A atribuição da dosagem de hemoglobina glicada é sempre resultado da avaliação e do controle da glicose no decorrer dos últimos 60 a 90 dias. A Sociedade Brasileira de Diabetes e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia sugerem que se efetue o teste de A1C pelo menos duas vezes por ano em todos as pessoas que sejam diabéticas e a cada 90 dias para pessoas que estejam sujeitas a mudança do esquema terapêutico ou pessoas que não estejam a atingir os objetivos que são devidamente recomendados.

Exames para diagnosticar essa diabetes

A dosagem de glicose no sangue, chamada glicemia (aleatória ou de jejum) é o exame mais comum. Segundo recente sugestão da Associação Americana de Diabetes, o resultado é normal quando a taxa de glicose apresenta-se até 99 mg/dL, na dosagem feita em jejum. De 100 a 125 mg/dL, a pessoa é portadora de glicemia de jejum inapropriada (pré-diabetes), sendo então necessária a realização do teste oral de tolerância à glicose. Acima de 125 mg/dL, desde que o valor seja encontrado em pelo menos dois exames, fica confirmado o quadro de diabetes mellitus. Uma glicemia superior a 200 mg/dL, colhida a qualquer hora do dia, desde que na presença de sintomas de diabetes, também é suficiente para o diagnóstico de diabetes mellitus.

Dieta Alimentar para o Diabético

A dieta é fundamental para o controlo da diabetes. As refeições devem ser feitas a horas regulares e bem distribuídas. O ideal será fazer 3 refeições principais, pequeno-almoço, almoço e jantar e comer 3 vezes ao dia e fazer uma pequena ceia antes de deitar, qualquer coisa leve, como uma bolacha ou uma fatia de pão com queijo. Deve beber também muitos líquidos, 2 litros por dia (12 copos).

A dieta recomendada para pessoas com diabetes mellitus deve ser rica em fibras alimentares, especialmente fibras solúveis, e com pouco açúcar e gordura (especialmente gordura saturada).

O diabético deve ser encorajado a diminuir a ingestão de hidratos de carbono com alto índice glicémico.

Porém, em casos de hipoglicemia, o diabético deverá ser orientado no sentido de ingerir alimentos ou bebidas que possam elevar rapidamente a glicose no sangue, seguidos de hidratos de carbono de cadeia longa (como pão de centeio) para prevenir o risco de hipoglicemia posterior.

Dieta Recomendada

• Ingerir alimentos ricos em fibras: ajudam a controlar o nível do açúcar no sangue, a baixar o colesterol e a prevenir a aterosclerose. Exemplos destes são: fruta e vegetais frescos; pão e cereais integrais; leguminosas (feijão e ervilhas);
• Eliminar a gordura da sua dieta: evitar utilizar manteiga, margarina, óleos e molhos de salada durante a preparação das suas refeições;
• Evitar alimentos com gordura: leite integral, queijo, natas e carne com gordura - separar a gordura da carne e retirar a pele da galinha antes de cozinhar ou comer. Preferir o leite meio-gordo ou magro;
• Eliminar todos os alimentos ricos em açúcar da sua dieta: chocolates, rebuçados, bolos, croissants, compotas, mel, cereais, doces, bebidas açucaradas, etc.;
• Diminuir a ingestão de frutas doces, como por exemplo: maça doce, pêra, banana, manga, abacaxi, ameixas, cerejas, uvas, figo, passas;
• Dar preferência ao peixe, carnes brancas (por exemplo: frango) e à carne magra de boi;
• Eliminar o sal da preparação dos alimentos substituindo-o por temperos naturais, como por exemplo alho, cebola, pimenta e ervas;
• Diminuir o consumo de alimentos salgados: batatas fritas, enchidos e fumados;
• Procurar substituir o pão de trigo por pão integral ou as bolachas doces por bolachas com sal;
• Dar preferência a alimentos grelhados, assados, refogados ou ensopados, sempre com pouco ou nenhum óleo, e evitando ao máximo as frituras;
• Diminuir ou, de preferência, eliminar o consumo de bebidas alcoólicas.

Diabetes e atividade física

A prática regular de atividade física é indicada a todos os pacientes com diabetes, pois, melhora o controle metabólico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos, diminui os riscos de doença cardiovascular e melhora a qualidade de vida. Assim, a promoção da atividade física é considerada prioritária.

As orientações de exercícios seguem as recomendações para adultos saudáveis observando, no entanto, algumas especificidades:

• O exercício deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min em terreno plano, aumentando semanalmente até alcançar 30 a 60 min diários, 5 a 7 dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de atividade física deve ser valorizado como um ganho de saúde e não como uma meta final não alcançada.
• Os calçados devem ser confortáveis, evitando bolhas e calosidades.
• A intensidade de atividade física deve ser aumentada progressivamente, tendo como objetivo atingir intensidade moderada (60 e 80% da freqüência cardíaca máxima). Na prática, a mudança progressiva da intensidade pode ser orientada pelo teste da fala da seguinte maneira: a intensidade é leve quando ainda é possível cantar, moderada quando ainda é possível conversar confortavelmente, e intensa quando a pessoa fica ofegante, limitando a conversação.
• Indivíduos com perda significativa de sensibilidade nos pés devem evitar caminhar em esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os exercícios mais recomendados são natação, ciclismo, remo e exercícios realizados na posição sentada. Casos com retinopatia proliferativa não tratada ou tratada recentemente devem evitar exercícios que aumentam a pressão intra-abdominal, que têm efeito semelhante à manobra de Valsalva, que englobam movimentos rápidos da cabeça ou que envolvem risco de traumatismo ocular.
• Antes de iniciar um exercício vigoroso, é necessário afastar complicações como retinopatia proliferativa, neuropatia autonômica e doença cardíaca importante. Indivíduos com risco cardiovascular >10% em 10 anos ou com sintomas de neuropatia autonômica que desejam praticar exercício vigoroso, se eram anteriormente sedentários, devem ser encaminhados ao cardiologista para orientação.
• As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e dançar, devem ser incentivadas, especialmente quando programas estruturados não estão disponíveis.

Um programa estruturado de atividade física em pacientes com diabetes deve partir de uma prescrição individualizada de exercícios, de preferência acompanhada de demonstrações práticas, em sessões formais (recomenda-se pelo menos duas) de condicionamento físico, nas quais sejam contempladas todas as etapas que compõem uma sessão padrão de exercício, incluindo aquecimento, parte principal e desaquecimento/relaxamento (volta à calma). Na ausência de contra-indicações, deve ser encorajada também a prática de exercício de resistência 3 vezes por semana, nos principais grupos musculares.

As seguintes informações são importantes para pacientes com diabetes menos estável, especialmente casos de diabetes tipo 1:

• Evitar aplicar insulina em local que será muito exercitado (p.ex., quando faz trabalho de fortalecimento de quadríceps, caminhada e corrida evitar aplicação na perna, fazendo-a no abdômen), pois pode afetar sua velocidade de absorção.
• Se possível, realizar controle metabólico (glicemia capilar) antes da atividade. Postergar o início do exercício com glicemia > 250 mg/dL no tipo 1.
• Ingerir um alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dL.
• Ingerir carboidratos de fácil digestão antes, durante e depois de exercício prolongado.
• Diminuir a dose de insulina ou aumentar a ingesta de carboidrato (para cada 30 minutos de exercício, 10 a 15g) quando for praticar exercício.
• Evitar exercitar-se no pico de ação da insulina.
• Evitar exercícios de intensidade elevada e de longa duração (mais que 60 minutos).
• Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado em eventual hipoglicemia.
• Estar alerta para sintomas de hipoglicemia durante e após o exercício.

Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus

Quando os pacientes com hiperglicemia não respondem ou deixam de responder adequadamente às medidas não medicamentosas, devem ser inseridos um ou mais agentes antidiabéticos, com a finalidade de controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada.

Estudos epidemiológicos sustentam a hipótese de uma relação direta e independente entre os níveis sanguíneos de glicose e a doença cardiovascular. A ausência de um limiar glicêmico em diabéticos e a persistência desta relação em não-diabéticos sugerem que a glicemia é uma variável contínua de risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular. Sendo assim, o tratamento deve objetivar a normoglicemia e a sua manutenção em longo prazo. É importante ressaltar que não se tem um estudo comprobatório sobre a redução da mortalidade na síndrome metabólica, com a utilização dos agentes antidiabéticos existentes. Estes medicamentos estão indicados no tratamento da hiperglicemia quando os valores encontrados no jejum e/ou pós-sobrecarga estiverem acima dos requeridos para o diagnóstico do diabetes mellitus.

A escolha do medicamento vai depender dos valores das glicemias no jejum e pós-prandial, da hemoglobina glicada, do peso, da idade, de complicações e doenças associadas. Ainda, as possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e as contra-indicações deverão ser analisadas. Com glicemia inferior a 150mg/dL, estão indicados os medicamentos que não promovam aumento na secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso.

Quando a glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a indicação da monoterapia antidiabética oral dependerá do predomínio entre insulino-resistência ou insulino-deficiência.

Na maioria das vezes, é verificado no início clínico do diabetes, a presença de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL colesterol baixo, hipertensão arterial, entre outros estigmas observados na síndrome metabólica. Eles indicam a presença de resistência à insulina e, neste caso, são mais apropriadas as drogas anti-hiperglicemiantes, que irão melhorar a atuação da insulina endógena, com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo.

Já a associação perda de peso e hiperglicemia, revela a deficiência de insulina. Nesta circunstância, os medicamentos secretagogos devem ser os mais indicados (sulfoniluréias ou glinidas).

Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou próximo do normal, mas com hemoglobina glicada acima do normal, está indicado o uso de drogas que atuem mais na glicemia pós-prandial (acarbose ou glinidas).

Com os anos de doença, ocorre redução na capacidade secretória de insulina pela célula beta e a monoterapia pode falhar na manutenção do bom controle metabólico.

Assim há necessidade de combinar medicamentos orais com mecanismos de ação diferentes e, algumas vezes, há que acrescentar uma terceira droga oral. Neste momento, é importante a análise do custo-benefício do tratamento, já que a introdução de insulina pode ser também eficaz, e com menor custo. Na combinação terapêutica é importante conhecer o poder redutor glicêmico adicional da segunda ou terceira droga oral utilizadas.

Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira consulta, no princípio do diabetes, quando predomina a insulino-resistência ou então com muitos anos de evolução da enfermidade onde a principal característica é a insulinopenia. A melhor terapia vai depender muito da capacidade secretória do seu pâncreas. Na fase 1, período inicial do Diabetes mellitus tipo 2 caracterizado por obesidade com insulino-resistência, a melhor indicação são os medicamentos que não aumentam a secreção de insulina.

Na fase 2, com diminuição de secreção de insulina, é correta a indicação de um secretagogo, que pode entrar ou em combinação ou em monoterapia. Na fase 3, com a progressão da perda de secreção da insulina, é necessário associar aos agentes orais, uma injeção de insulina de depósito, antes de o paciente dormir. Por fim, na fase 4, quando predomina a insulinopenia, o paciente deve receber pelo menos duas aplicações de insulina de depósito, NPH ou lenta, uma antes do desjejum e a outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou combinadas com uma insulina rápida ou ultra-rápida. Nesta fase 4, um agente oral sensibilizador combinado no tratamento pode reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle metabólico.

Combinação terapêutica

Combinando dois ou mais agentes antidiabéticos orais com mecanismos de ação diferentes obtém-se uma queda adicional na glicemia, com melhora do controle metabólico. Vários esquemas de combinações podem ser propostos.

Quando a combinação terapêutica com medicamentos orais falha na obtenção do bom controle, está indicada a introdução de insulina de depósito (NPH ou Glargina) antes de o paciente dormir, ainda em combinação com medicamentos orais. A dose de insulina noturna deve ser ajustada de acordo com a glicemia de jejum, que deverá ser mantida entre 100mg/dL-120mg/dL. Esta medida promove melhora no controle glicêmico com menor ganho ponderal. Estudo comparativo de combinação entre insulina e antidiabéticos orais demonstrou que a associação de insulina noturna e metformina diurna causou o menor ganho ponderal e produziu o melhor controle metabólico com menor incidência de hipoglicemia.

Sintomas do diabetes mellitus tipo 2

Os primeiros sintomas do diabetes estão relacionados aos efeitos diretos da concentração sérica alta de glicose. Quando esta é superior a 160 a 180 mg/dl, a glicose passa para a urina. Quando a concentração aumenta ainda mais, os rins excretam uma maior quantidade de água para diluir a grande quantidade de glicose perdida.

Como os rins produzem um excesso de urina, o indivíduo com diabetes elimina grandes volumes de urina (poliúria), o que acarreta uma sede anormal (polidipsia). Como ocorre uma perda excessiva de calorias pela urina, o indivíduo perde peso. Para compensar o individuo frequentemente sente uma fome excessiva (polifagia). Outros sintomas incluem a visão borrada, a sonolência, a náusea e a diminuição da resistência durante o exercício.

Os indivíduos com diabetes tipo 2 podem permanecer assintomáticos durante anos ou décadas. Quando a deficiência de insulina progride, os sintomas podem ocorrer. No início, os aumentos da micção e da sede são discretos e pioram gradualmente ao longo de semanas ou meses.

Causas do diabetes mellitus tipo 2

No diabetes tipo 2 (diabetes não insulino-dependente), o pâncreas continua a produzir insulina, algumas vezes em níveis mais elevados do que o normal. No entanto, o organismo desenvolve uma resistência aos seus efeitos e o resultado é um déficit relativo à insulina.

O diabetes tipo 2 pode ocorrer em crianças e adolescentes, mas, normalmente, ele inicia após os 30 anos e torna-se progressivamente mais comum com o avançar da idade. Aproximadamente 15% dos indivíduos com mais de 70 anos de idade apresentam o diabetes tipo 2. A obesidade é um fator de risco do diabetes tipo 2; 80 a 90% dos indivíduos que o apresentam são obesos.

Determinados grupos raciais e culturais apresentam um maior risco: os da raça negra e os hispânicos apresentam um risco duas a três vezes maiores de apresentar o diabetes tipo 2. Eles também tendem a ocorrer em família. Outras causas menos comuns de diabetes são a concentração anormalmente alta de corticosteróides, a gravidez (diabetes gestacional), medicamentos e venenos que interferem na produção ou nos efeitos da insulina, acarretando uma concentração sérica alta de glicose.

Diabetes mellitus tipo 2

O diabetes mellitus tipo 2 é a forma presente em 90%-95% dos casos e caracteriza-se por defeitos na ação e na secreção da insulina. Em geral ambos os defeitos estão presentes quando a hiperglicemia se manifesta, porém pode haver predomínio de um deles. A maioria dos pacientes com essa forma de diabetes mellitus apresenta sobrepeso ou obesidade, e cetoacidose raramente desenvolve-se espontaneamente, ocorrendo apenas quando associada a outras condições como infecções. O diabetes mellitus tipo 2 pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos. Os pacientes não são dependentes de insulina exógena para sobrevivência, porém podem necessitar de tratamento com insulina para a obtenção de um controle metabólico adequado.

O diabetes tipo 2 é causado pela resistência à insulina e obesidade.

O pâncreas secreta insulina normalmente, mas sobram insulina e glicose no sangue e células com pouca glicose. O pâncreas libera muita insulina levando as células ß a se deteriorarem. Células ß destruídas não têm produção de insulina e o indivíduo passa a ter a necessidade de tomar insulina e medicamentos para aumentar a sensibilidade à insulina.

O diabetes mellitus tipo 2 é uma síndrome heterogênea que resulta de defeitos na secreção e na ação da insulina, sendo que a patogênese de ambos os mecanismos está relacionada a fatores genéticos e ambientais. Sua incidência e prevalência vêm aumentando em varias populações, tornando-se uma das doenças mais prevalentes no mundo.

O diabetes tipo 2 é causado pela redução da sensibilidade dos tecidos-alvo ao efeito da insulina. Essa sensibilidade diminuída à insulina é frequentemente descrita como resistência à insulina. Para superar a resistência à insulina e evitar o acúmulo de glicose no sangue, deve haver um aumento na quantidade de insulina secretada.

Embora não se saiba o que causa o diabetes tipo 2, sabe-se que neste caso o fator hereditário tem uma importância bem maior do que no diabetes tipo 1. Também existe uma conexão entre a obesidade e o diabetes tipo 2, embora a obesidade não leve necessariamente ao diabetes.

Causas do Diabetes mellitus tipo 1

O diabetes ocorre quando o organismo não produz insulina em quantidade suficiente para manter a concentração sérica de insulina normal ou quando as células não respondem adequadamente à insulina. Os indivíduos com diabetes melitus tipo 1 (diabetes insulino-dependente) produzem pouca ou nenhuma insulina.

Os cientistas acreditam que um fator ambiental (possivelmente uma infecção viral ou um fator nutricional na infância ou no início da vida adulta) faz com que o sistema imune destrua as células produtoras de insulina no pâncreas. Para que isto ocorra, é muito provável que seja necessária alguma predisposição genética. Qualquer que seja a causa, no diabetes tipo 1 mais de 90% das células produtoras de insulina (células beta) do pâncreas são destruídas de modo permanente.

Diabetes mellitus tipo 1

O diabetes mellitus tipo 1, forma presente em 5%-10% dos casos, é o resultado de uma destruição das células beta pancreáticas com conseqüente deficiência de insulina.

Na maioria dos casos essa destruição das células beta é mediada por auto-imunidade, porém existem casos em que não há evidências de processo auto-imune, sendo, portanto, referida como forma idiopática do diabetes mellitus tipo 1.

O diabetes mellitus tipo 1 é o tipo mais agressivo, causa emagrecimento rápido. Ocorre na infância e adolescência. Causa destruição auto-imune das células ß das Ilhotas de Langerhans.

Auto-anticorpos contras as células ß contra insulina, contra os tecidos glutâmico descarboxilase, contra tirosina fosfatase. O individuo não tem produção de insulina, a glicose não entra nas células e o nível de glicose no sangue fica aumentado.

O diabetes tipo 1 surge em geral até os 30 anos, atingindo preferencialmente crianças e adolescentes, podendo, entretanto afetar pessoas de qualquer idade.

Caracteriza-se por deficiência absoluta de produção de insulina no pâncreas; causando assim dificuldades ao fígado de compor e manter os depósitos de glicogênio que é vital para o organismo, com isso acumulando no sangue açúcar, levando a hiperglicemia quer dizer, alto nível de glicose no sangue. Assim a eficiência das células fica reduzida para absorver aminoácidos e outros nutrientes necessários, necessitando do uso exógeno do hormônio de forma definitiva.

Em alguns pacientes, nos primeiros meses de doença pode não haver necessidade do uso de insulina, o que ocorrerá inexoravelmente dentro de alguns meses por destruição da reserva pancreática de insulina. No diabetes tipo 1, pode observar-se mais comumente o início abrupto da doença com quadro clinico exuberante. Estes indivíduos em geral são magros ou de peso normal é bastante instáveis, sendo difícil o controle metabólico da doença, podendo ocorrer quadros de cetoacidose diabética.

Diabetes mellitus gestacional

Diabetes mellitus gestacional é qualquer intolerância à glicose, de magnitude variável, com inicio ou diagnóstico durante a gestação. Não exclui a possibilidade de a condição existir antes da gravidez, mas ser reavaliadas quatro a seis semanas após o parto e reclassificadas como apresentando diabetes mellitus, glicemia de jejum alterada, tolerância à glicose diminuída ou normoglicemia. Na maioria dos casos há reversão para a tolerância normal após a gravidez, porém existe um risco de 17%-63% de desenvolvimento de  diabetes mellitus tipo 2 dentro de 5-16 anos após o parto.

Cetoacidose diabética

A cetoacidose diabética é definida como uma disfunção metabólica grave causada pela deficiência relativa ou absoluta de insulina, associada ou não a uma maior atividade dos hormônios contra-reguladores (cortisol, catecolaminas, glucagon, hormônio do crescimento).

A cetoacidose caracteriza-se clinicamente por desidratação, respiração acidótica e alteração do sensório; e laboratorialmente por:

• Hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dl);
• Acidose metabólica (pH < 7,3 ou bicarbonato sérico < 15 mEq/l);
• Cetonemia (cetonas totais > 3 mmol/l) e cetonúria.

Alguns pacientes podem estar em cetoacidose e ter uma glicemia normal caso tenham usado insulina pouco tempo antes de virem para a Unidade de Emergência. Outros podem ter glicemia > 250 mg/dl e não estarem em cetoacidose caso não preencham os demais requisitos para o seu diagnóstico.

Os fatores que habitualmente precipitam um episódio de cetoacidose diabética são:

• Sub-insulinização por omissão, redução da dose ou má administração da insulina (mais comum em adolescentes);
• Processos infecciosos (mais comum em pré-púberes);
• Transgressão alimentar;
• Problemas psicológicos, econômicos e sociais;
• Vômitos repetidos;
• Estresse cirúrgico;
• Gravidez;
• Síndrome de Münchausen.

A principio o paciente apresenta um quadro clínico semelhante ao inicio do diabetes com poliúra, polidipsia, polifagia, perda ponderal, astenia e desidratação leve. Com a maior elevação e maior duração da hiperglicemia, a polifagia é substituída por anorexia, surgem náuseas e vômitos, a desidratação se acentua, a respiração torna-se rápida e profunda (respiração de Kussmaul), aparece o hálito cetônico, o paciente torna-se irritado e pode ocorrer dor abdominal simulando o abdome agudo. O estágio mais grave é caracterizado por depressão do nível de consciência (confusão, torpor, coma), sinais de desidratação grave ou choque hipovolêmico, arritmia cardíaca e redução dos movimentos respiratórios quando o pH é < 6,9.

Em recém-nascidos e lactentes jovens o quadro clínico não é tão claro, podendo ser confundido com broncoespasmo, pneumonia, infecção urinária, dor abdominal e distúrbios neurológicos.

Nefropatia diabética

A nefropatia diabética vem adquirindo cada vez mais importância como causa de insuficiência renal no mundo ocidental. Em alguns países cerca de 30% dos pacientes que necessitam tratamento dialítico são portadores desta complicação que afeta uma grande proporção de indivíduos tanto diabéticos dependentes de insulina (diabéticos do tipoI) como não dependentes de insulina (diabéticos tipo II). Em estudo realizado no Estado de São Paulo, a nefropatia diabética situou-se como a terceira mais importante causa determinante de insuficiência renal crônica na Grande São Paulo. O diabetes esteve presente em 9% dos indivíduos renais crônicos, estando atrás da causa indeterminada (36%), da glomerulonefrite (26%) e da hipertensão arterial (17%).

Dos indivíduos que iniciaram diálise no ano de 1991, 11% eram diabéticos e a incidência anual foi calculada em 10.2 casos novos de insuficiência renal crônica por diabete por milhão de habitantes.

A nefropatia diabética se desenvolve em 35 a 45% dos pacientes com diabete tipo I e acomete uma proporção variável entre 6 e 20% daqueles com diabete do tipo II podendo nestes últimos atingir uma prevalência de 50%, na dependência do grupo étnico considerado. Além de evoluir para insuficiência renal, a nefropatia diabética se associa a alta mortalidade por doença cardiovascular, particularmente nos pacientes com diabete do tipo II. Até o momento, entretanto, não são totalmente conhecidos os motivos pelos quais apenas uma parte da população diabética desenvolve esta complicação, embora existam evidências da ocorrência de uma predisposição genética.

Neuropatia diabética periférica

A definição de neuropatia diabética periférica que melhor englobou a heterogeneidade da doença parece ser a que se descreve:

“Grupo de síndromes clínicas e subclínicas de etiologia, manifestação clínica e laboratoriais variadas, caracterizadas por dano difuso ou focal das fibras nervosas periféricas somáticas ou autonômicas, resultante do diabetes melito”.

Para fins práticos, como os do Guidelines para diagnóstico e condução ambulatorial da neuropatia diabética periférica, ela foi definida como:

“A presença de sintomas e/ou de sinais de disfunção dos nervos periféricos em pessoas com diabetes melito, após exclusão de outras causas”.

Retinopatia diabética

A retinopatia diabética é uma das causas mais comuns de cegueira no Reino Unido.

A causa principal desta doença é a diabetes. A retinopatia é a lesão dos pequenos vasos sanguíneos que nutrem a retina (os tecidos na parte traseira do olho que lidam com a luz).

Estas lesões aos vasos sanguíneos podem causar perda de sangue (hemorragia).

Outra característica da retinopatia diabética é que podem crescer novos vasos sanguíneos na superfície da retina. vasos esses que sangram facilmente. Existem três tipos de retinopatia diabética. A retinopatia de fundo é a que afecta a visão de forma menos séria, mas continua a precisar de ser monitorizada regularmente pelo médico de família ou especialista (oftalmologista). A retinopatia pré-proliferativa acontece quando a retina incha e vaza sangue, o que pode começar a obstruir a visão. Por fim, a retinopatia proliferativa acontece quando a pessoa começa a ter uma visão desfocada devido a um sangramento severo que normalmente causa a perda de visão.

Diabetes e Doença cardiovascular

A Doença cardiovascular é a complicação de maior morbimortalidade.

As doenças isquêmicas cardiovasculares são mais freqüentes e mais precoces em indivíduos com diabetes, comparativamente aos demais. Em mulheres com diabetes, o efeito protetor tipicamente reconhecido para o gênero feminino desaparece.

A sintomatologia das três grandes manifestações cardiovasculares – doença coronariana, doença cerebrovascular e doença vascular periférica – é em geral semelhante à de pacientes sem diabetes. Contudo, alguns pontos merecem destaque:

• Angina de peito e infarto do miocárdio podem ocorrer de forma atípica na apresentação e na caracterização da dor devida à presença de neuropatia autonômica cardíaca do diabetes.
• Manifestações cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isquêmicos transitórios.
• A evolução pós infarto é pior nos pacientes com diabetes.

A prevenção e o tratamento da doença cardiovascular no diabetes seguem diretrizes semelhantes às para pessoas sem diabetes.

Prevenção da hipoglicemia

A forma mais segura de evitar um ataque hipoglicémico é através da verificação regular dos níveis de açúcar no sangue e do reconhecimento os sintomas que surgem antes do ataque.

Deve comer regularmente e não deve saltar refeições. Deve também evitar beber demasiado álcool, que pode baixar os valores de glicose no sangue. Os pais das crianças que têm diabetes tipo 1 normalmente reconhecem os sintomas de hipoglicemia rapidamente. No entanto, quando as crianças estão sozinhas, assegure-se de que trazem sempre consigo um pacote de sumo açucarado ou um chocolate, para o caso de sentirem os sintomas de hipoglicemia. Aconselha-se os diabéticos a trazerem consigo identificação que explique o seu problema, para que possam receber uma assistência rápida e eficaz.