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sexta-feira, 15 de junho de 2012

Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus

Quando os pacientes com hiperglicemia não respondem ou deixam de responder adequadamente às medidas não medicamentosas, devem ser inseridos um ou mais agentes antidiabéticos, com a finalidade de controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada.
Estudos epidemiológicos sustentam a hipótese de uma relação direta e independente entre os níveis sanguíneos de glicose e a doença cardiovascular. A ausência de um limiar glicêmico em diabéticos e a persistência desta relação em não-diabéticos sugerem que a glicemia é uma variável contínua de risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular. Sendo assim, o tratamento deve objetivar a normoglicemia e a sua manutenção em longo prazo. É importante ressaltar que não se tem um estudo comprobatório sobre a redução da mortalidade na síndrome metabólica, com a utilização dos agentes antidiabéticos existentes. Estes medicamentos estão indicados no tratamento da hiperglicemia quando os valores encontrados no jejum e/ou pós-sobrecarga estiverem acima dos requeridos para o diagnóstico do diabetes mellitus.
A escolha do medicamento vai depender dos valores das glicemias no jejum e pós-prandial, da hemoglobina glicada, do peso, da idade, de complicações e doenças associadas. Ainda, as possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e as contra-indicações deverão ser analisadas. Com glicemia inferior a 150mg/dL, estão indicados os medicamentos que não promovam aumento na secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso.
Quando a glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a indicação da monoterapia antidiabética oral dependerá do predomínio entre insulino-resistência ou insulino-deficiência.
Na maioria das vezes, é verificado no início clínico do diabetes, a presença de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL colesterol baixo, hipertensão arterial, entre outros estigmas observados na síndrome metabólica. Eles indicam a presença de resistência à insulina e, neste caso, são mais apropriadas as drogas anti-hiperglicemiantes, que irão melhorar a atuação da insulina endógena, com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo.
Já a associação perda de peso e hiperglicemia, revela a deficiência de insulina. Nesta circunstância, os medicamentos secretagogos devem ser os mais indicados (sulfoniluréias ou glinidas).
Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou próximo do normal, mas com hemoglobina glicada acima do normal, está indicado o uso de drogas que atuem mais na glicemia pós-prandial (acarbose ou glinidas).
Com os anos de doença, ocorre redução na capacidade secretória de insulina pela célula beta e a monoterapia pode falhar na manutenção do bom controle metabólico.
Assim há necessidade de combinar medicamentos orais com mecanismos de ação diferentes e, algumas vezes, há que acrescentar uma terceira droga oral. Neste momento, é importante a análise do custo-benefício do tratamento, já que a introdução de insulina pode ser também eficaz, e com menor custo. Na combinação terapêutica é importante conhecer o poder redutor glicêmico adicional da segunda ou terceira droga oral utilizadas.
Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira consulta, no princípio do diabetes, quando predomina a insulino-resistência ou então com muitos anos de evolução da enfermidade onde a principal característica é a insulinopenia. A melhor terapia vai depender muito da capacidade secretória do seu pâncreas. Na fase 1, período inicial do Diabetes mellitus tipo 2 caracterizado por obesidade com insulino-resistência, a melhor indicação são os medicamentos que não aumentam a secreção de insulina.
Na fase 2, com diminuição de secreção de insulina, é correta a indicação de um secretagogo, que pode entrar ou em combinação ou em monoterapia. Na fase 3, com a progressão da perda de secreção da insulina, é necessário associar aos agentes orais, uma injeção de insulina de depósito, antes de o paciente dormir. Por fim, na fase 4, quando predomina a insulinopenia, o paciente deve receber pelo menos duas aplicações de insulina de depósito, NPH ou lenta, uma antes do desjejum e a outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou combinadas com uma insulina rápida ou ultra-rápida. Nesta fase 4, um agente oral sensibilizador combinado no tratamento pode reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle metabólico.

Combinação terapêutica

Combinando dois ou mais agentes antidiabéticos orais com mecanismos de ação diferentes obtém-se uma queda adicional na glicemia, com melhora do controle metabólico. Vários esquemas de combinações podem ser propostos.

Quando a combinação terapêutica com medicamentos orais falha na obtenção do bom controle, está indicada a introdução de insulina de depósito (NPH ou Glargina) antes de o paciente dormir, ainda em combinação com medicamentos orais. A dose de insulina noturna deve ser ajustada de acordo com a glicemia de jejum, que deverá ser mantida entre 100mg/dL-120mg/dL. Esta medida promove melhora no controle glicêmico com menor ganho ponderal. Estudo comparativo de combinação entre insulina e antidiabéticos orais demonstrou que a associação de insulina noturna e metformina diurna causou o menor ganho ponderal e produziu o melhor controle metabólico com menor incidência de hipoglicemia.
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