Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus

Quando os pacientes com hiperglicemia não respondem ou deixam de responder adequadamente às medidas não medicamentosas, devem ser inseridos um ou mais agentes antidiabéticos, com a finalidade de controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada.

Estudos epidemiológicos sustentam a hipótese de uma relação direta e independente entre os níveis sanguíneos de glicose e a doença cardiovascular. A ausência de um limiar glicêmico em diabéticos e a persistência desta relação em não-diabéticos sugerem que a glicemia é uma variável contínua de risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular. Sendo assim, o tratamento deve objetivar a normoglicemia e a sua manutenção em longo prazo. É importante ressaltar que não se tem um estudo comprobatório sobre a redução da mortalidade na síndrome metabólica, com a utilização dos agentes antidiabéticos existentes. Estes medicamentos estão indicados no tratamento da hiperglicemia quando os valores encontrados no jejum e/ou pós-sobrecarga estiverem acima dos requeridos para o diagnóstico do diabetes mellitus.

A escolha do medicamento vai depender dos valores das glicemias no jejum e pós-prandial, da hemoglobina glicada, do peso, da idade, de complicações e doenças associadas. Ainda, as possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e as contra-indicações deverão ser analisadas. Com glicemia inferior a 150mg/dL, estão indicados os medicamentos que não promovam aumento na secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso.

Quando a glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a indicação da monoterapia antidiabética oral dependerá do predomínio entre insulino-resistência ou insulino-deficiência.

Na maioria das vezes, é verificado no início clínico do diabetes, a presença de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL colesterol baixo, hipertensão arterial, entre outros estigmas observados na síndrome metabólica. Eles indicam a presença de resistência à insulina e, neste caso, são mais apropriadas as drogas anti-hiperglicemiantes, que irão melhorar a atuação da insulina endógena, com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo.

Já a associação perda de peso e hiperglicemia, revela a deficiência de insulina. Nesta circunstância, os medicamentos secretagogos devem ser os mais indicados (sulfoniluréias ou glinidas).

Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou próximo do normal, mas com hemoglobina glicada acima do normal, está indicado o uso de drogas que atuem mais na glicemia pós-prandial (acarbose ou glinidas).

Com os anos de doença, ocorre redução na capacidade secretória de insulina pela célula beta e a monoterapia pode falhar na manutenção do bom controle metabólico.

Assim há necessidade de combinar medicamentos orais com mecanismos de ação diferentes e, algumas vezes, há que acrescentar uma terceira droga oral. Neste momento, é importante a análise do custo-benefício do tratamento, já que a introdução de insulina pode ser também eficaz, e com menor custo. Na combinação terapêutica é importante conhecer o poder redutor glicêmico adicional da segunda ou terceira droga oral utilizadas.

Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira consulta, no princípio do diabetes, quando predomina a insulino-resistência ou então com muitos anos de evolução da enfermidade onde a principal característica é a insulinopenia. A melhor terapia vai depender muito da capacidade secretória do seu pâncreas. Na fase 1, período inicial do Diabetes mellitus tipo 2 caracterizado por obesidade com insulino-resistência, a melhor indicação são os medicamentos que não aumentam a secreção de insulina.

Na fase 2, com diminuição de secreção de insulina, é correta a indicação de um secretagogo, que pode entrar ou em combinação ou em monoterapia. Na fase 3, com a progressão da perda de secreção da insulina, é necessário associar aos agentes orais, uma injeção de insulina de depósito, antes de o paciente dormir. Por fim, na fase 4, quando predomina a insulinopenia, o paciente deve receber pelo menos duas aplicações de insulina de depósito, NPH ou lenta, uma antes do desjejum e a outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou combinadas com uma insulina rápida ou ultra-rápida. Nesta fase 4, um agente oral sensibilizador combinado no tratamento pode reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle metabólico.

Combinação terapêutica

Combinando dois ou mais agentes antidiabéticos orais com mecanismos de ação diferentes obtém-se uma queda adicional na glicemia, com melhora do controle metabólico. Vários esquemas de combinações podem ser propostos.

Quando a combinação terapêutica com medicamentos orais falha na obtenção do bom controle, está indicada a introdução de insulina de depósito (NPH ou Glargina) antes de o paciente dormir, ainda em combinação com medicamentos orais. A dose de insulina noturna deve ser ajustada de acordo com a glicemia de jejum, que deverá ser mantida entre 100mg/dL-120mg/dL. Esta medida promove melhora no controle glicêmico com menor ganho ponderal. Estudo comparativo de combinação entre insulina e antidiabéticos orais demonstrou que a associação de insulina noturna e metformina diurna causou o menor ganho ponderal e produziu o melhor controle metabólico com menor incidência de hipoglicemia.

Sintomas do diabetes mellitus tipo 2

Os primeiros sintomas do diabetes estão relacionados aos efeitos diretos da concentração sérica alta de glicose. Quando esta é superior a 160 a 180 mg/dl, a glicose passa para a urina. Quando a concentração aumenta ainda mais, os rins excretam uma maior quantidade de água para diluir a grande quantidade de glicose perdida.

Como os rins produzem um excesso de urina, o indivíduo com diabetes elimina grandes volumes de urina (poliúria), o que acarreta uma sede anormal (polidipsia). Como ocorre uma perda excessiva de calorias pela urina, o indivíduo perde peso. Para compensar o individuo frequentemente sente uma fome excessiva (polifagia). Outros sintomas incluem a visão borrada, a sonolência, a náusea e a diminuição da resistência durante o exercício.

Os indivíduos com diabetes tipo 2 podem permanecer assintomáticos durante anos ou décadas. Quando a deficiência de insulina progride, os sintomas podem ocorrer. No início, os aumentos da micção e da sede são discretos e pioram gradualmente ao longo de semanas ou meses.

Causas do diabetes mellitus tipo 2

No diabetes tipo 2 (diabetes não insulino-dependente), o pâncreas continua a produzir insulina, algumas vezes em níveis mais elevados do que o normal. No entanto, o organismo desenvolve uma resistência aos seus efeitos e o resultado é um déficit relativo à insulina.

O diabetes tipo 2 pode ocorrer em crianças e adolescentes, mas, normalmente, ele inicia após os 30 anos e torna-se progressivamente mais comum com o avançar da idade. Aproximadamente 15% dos indivíduos com mais de 70 anos de idade apresentam o diabetes tipo 2. A obesidade é um fator de risco do diabetes tipo 2; 80 a 90% dos indivíduos que o apresentam são obesos.

Determinados grupos raciais e culturais apresentam um maior risco: os da raça negra e os hispânicos apresentam um risco duas a três vezes maiores de apresentar o diabetes tipo 2. Eles também tendem a ocorrer em família. Outras causas menos comuns de diabetes são a concentração anormalmente alta de corticosteróides, a gravidez (diabetes gestacional), medicamentos e venenos que interferem na produção ou nos efeitos da insulina, acarretando uma concentração sérica alta de glicose.

Diabetes mellitus tipo 2

O diabetes mellitus tipo 2 é a forma presente em 90%-95% dos casos e caracteriza-se por defeitos na ação e na secreção da insulina. Em geral ambos os defeitos estão presentes quando a hiperglicemia se manifesta, porém pode haver predomínio de um deles. A maioria dos pacientes com essa forma de diabetes mellitus apresenta sobrepeso ou obesidade, e cetoacidose raramente desenvolve-se espontaneamente, ocorrendo apenas quando associada a outras condições como infecções. O diabetes mellitus tipo 2 pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos. Os pacientes não são dependentes de insulina exógena para sobrevivência, porém podem necessitar de tratamento com insulina para a obtenção de um controle metabólico adequado.

O diabetes tipo 2 é causado pela resistência à insulina e obesidade.

O pâncreas secreta insulina normalmente, mas sobram insulina e glicose no sangue e células com pouca glicose. O pâncreas libera muita insulina levando as células ß a se deteriorarem. Células ß destruídas não têm produção de insulina e o indivíduo passa a ter a necessidade de tomar insulina e medicamentos para aumentar a sensibilidade à insulina.

O diabetes mellitus tipo 2 é uma síndrome heterogênea que resulta de defeitos na secreção e na ação da insulina, sendo que a patogênese de ambos os mecanismos está relacionada a fatores genéticos e ambientais. Sua incidência e prevalência vêm aumentando em varias populações, tornando-se uma das doenças mais prevalentes no mundo.

O diabetes tipo 2 é causado pela redução da sensibilidade dos tecidos-alvo ao efeito da insulina. Essa sensibilidade diminuída à insulina é frequentemente descrita como resistência à insulina. Para superar a resistência à insulina e evitar o acúmulo de glicose no sangue, deve haver um aumento na quantidade de insulina secretada.

Embora não se saiba o que causa o diabetes tipo 2, sabe-se que neste caso o fator hereditário tem uma importância bem maior do que no diabetes tipo 1. Também existe uma conexão entre a obesidade e o diabetes tipo 2, embora a obesidade não leve necessariamente ao diabetes.

Causas do Diabetes mellitus tipo 1

O diabetes ocorre quando o organismo não produz insulina em quantidade suficiente para manter a concentração sérica de insulina normal ou quando as células não respondem adequadamente à insulina. Os indivíduos com diabetes melitus tipo 1 (diabetes insulino-dependente) produzem pouca ou nenhuma insulina.

Os cientistas acreditam que um fator ambiental (possivelmente uma infecção viral ou um fator nutricional na infância ou no início da vida adulta) faz com que o sistema imune destrua as células produtoras de insulina no pâncreas. Para que isto ocorra, é muito provável que seja necessária alguma predisposição genética. Qualquer que seja a causa, no diabetes tipo 1 mais de 90% das células produtoras de insulina (células beta) do pâncreas são destruídas de modo permanente.

Diabetes mellitus tipo 1

O diabetes mellitus tipo 1, forma presente em 5%-10% dos casos, é o resultado de uma destruição das células beta pancreáticas com conseqüente deficiência de insulina.

Na maioria dos casos essa destruição das células beta é mediada por auto-imunidade, porém existem casos em que não há evidências de processo auto-imune, sendo, portanto, referida como forma idiopática do diabetes mellitus tipo 1.

O diabetes mellitus tipo 1 é o tipo mais agressivo, causa emagrecimento rápido. Ocorre na infância e adolescência. Causa destruição auto-imune das células ß das Ilhotas de Langerhans.

Auto-anticorpos contras as células ß contra insulina, contra os tecidos glutâmico descarboxilase, contra tirosina fosfatase. O individuo não tem produção de insulina, a glicose não entra nas células e o nível de glicose no sangue fica aumentado.

O diabetes tipo 1 surge em geral até os 30 anos, atingindo preferencialmente crianças e adolescentes, podendo, entretanto afetar pessoas de qualquer idade.

Caracteriza-se por deficiência absoluta de produção de insulina no pâncreas; causando assim dificuldades ao fígado de compor e manter os depósitos de glicogênio que é vital para o organismo, com isso acumulando no sangue açúcar, levando a hiperglicemia quer dizer, alto nível de glicose no sangue. Assim a eficiência das células fica reduzida para absorver aminoácidos e outros nutrientes necessários, necessitando do uso exógeno do hormônio de forma definitiva.

Em alguns pacientes, nos primeiros meses de doença pode não haver necessidade do uso de insulina, o que ocorrerá inexoravelmente dentro de alguns meses por destruição da reserva pancreática de insulina. No diabetes tipo 1, pode observar-se mais comumente o início abrupto da doença com quadro clinico exuberante. Estes indivíduos em geral são magros ou de peso normal é bastante instáveis, sendo difícil o controle metabólico da doença, podendo ocorrer quadros de cetoacidose diabética.

Diabetes mellitus gestacional

Diabetes mellitus gestacional é qualquer intolerância à glicose, de magnitude variável, com inicio ou diagnóstico durante a gestação. Não exclui a possibilidade de a condição existir antes da gravidez, mas ser reavaliadas quatro a seis semanas após o parto e reclassificadas como apresentando diabetes mellitus, glicemia de jejum alterada, tolerância à glicose diminuída ou normoglicemia. Na maioria dos casos há reversão para a tolerância normal após a gravidez, porém existe um risco de 17%-63% de desenvolvimento de  diabetes mellitus tipo 2 dentro de 5-16 anos após o parto.

Diabetes mellitus

O diabetes mellitus não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. Essa hiperglicemia é o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos.

A classificação atual do diabetes mellitus é baseada na etiologia e não no tipo de tratamento, portanto os termos diabetes mellitus insulinodependente e diabetes mellitus insulinoindependente devem ser eliminados. A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Associação Americana de Diabetes (ADA) e aqui recomendada inclui quatro classes clínicas, nomeadamente diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, outros tipos específicos de diabetes mellitus e diabetes mellitus gestacional.

O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindo em grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo. O envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo.

Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, o número de portadores da doença em todo o mundo era de 177 milhões em 2000, com expectativa de alcançar 350 milhões de pessoas em 2025. Um indicador macroeconômico a ser considerado é que o diabetes cresce mais rapidamente em países pobres e em desenvolvimento e isso impacta de forma muito negativa devido à morbimortalidade precoce que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva, onera a previdência social e contribui para a continuidade do ciclo vicioso da pobreza e da exclusão social.

No Brasil, o diabetes junto com a hipertensão arterial, é responsável pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizações, de amputações de membros inferiores e representa ainda 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à diálise. É importante observar que já existem informações e evidências científicas suficientes para prevenir e/ou retardar o aparecimento do diabetes e de suas complicações e que pessoas e comunidades progressivamente têm acesso a esses cuidados.